ANEXA Nr. 1H

ROMÂNIA

MINISTERUL AFACERILOR INTERNE

INSPECTORATUL GENERAL AL POLIȚIEI ROMÂNE

Unitatea..........

Nr.........../..........

Exemplar........../2

PROCES-VERBAL

Anul.........., luna.........., ziua.........., ora..........:.........., în..........,.......... (gradul profesional, numele și prenumele polițistului rutier) din cadrul..........

Azi, data de mai sus, pe.........., în.......... a fost depistat/ă numitul/a.........., C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, cu domiciliul/reședința în.........., care posedă actul de identitate/pașaportul seria.........., eliberat la data de.......... de.........., în timp ce conducea vehiculul marca.........., cu nr. de înmatriculare/înregistrare.........., iar cu ocazia solicitării de a se supune testării în vederea stabilirii consumului de substanțe psihoactive/concentrației de alcool în aerul expirat, persoana mai sus menționată a refuzat/nu a putut să se supună testării.

Îmi exprim consimțământul pentru examinarea medicală și recoltarea, procesarea și analiza mostrelor biologice în vederea stabilirii îmbibației de alcool în sânge sau a prezenței în organism a substanțelor psihoactive.

Semnătura persoanei conduse la unitatea medicală..........

Persoana în cauză a fost condusă la unitatea medicală.......... din.........., unde i-au fost recoltate mostre biologice, această procedură finalizându-se la ora..........:.........., conform procesului-verbal de recoltare a mostrelor biologice întocmit la această unitate.

Prin prezentul proces-verbal dispun retragerea permisului de conducere aparținând persoanei mai sus menționate.

Pe perioada retragerii permisului de conducere, titularul acestuia nu are dreptul de a conduce vehicule pe drumurile publice.

Măsura retragerii permisului de conducere poate fi contestată în condițiile Legii contenciosului administrativ nr. 554/2004, cu modificările și completările ulterioare.

Totodată, i-am adus la cunoștință persoanei în cauză faptul că permisul de conducere retras se restituie în baza buletinului de analiză toxicologică prin care s-a stabilit absența în organism a substanțelor psihoactive sau a alcoolului în sânge, după caz, ori la împlinirea termenului de 72 de ore de la momentul finalizării procedurilor de recoltare a mostrelor biologice, respectiv ora..........:.........., dacă nu a fost comunicat un astfel de buletin, conform art. 1 alin. (2) din Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 97/2024 pentru stabilirea unor măsuri în domeniul siguranței rutiere.

Titularul permisului de conducere solicită comunicarea informațiilor privind rezultatul consemnat în buletinul de analiză toxicologică, situația dreptului de a conduce vehicule și, după caz, obligația de a preda permisul de conducere:

□ prin e-mail la adresa..........;

□ prin SMS, la numărul de telefon..........;

□ la adresa de corespondență...........

Titularul permisului de conducere optează pentru:

□ expedierea permisului la următoarea adresă de corespondență:..........; (prin servicii de curierat, dacă adresa de corespondență se află pe teritoriul României, respectiv prin poștă, dacă adresa de corespondență se află în străinătate)

□ ridicarea permisului de conducere în timpul programului de lucru cu publicul de la sediul........... (Se va indica sediul unui serviciu al poliției rutiere sau al unei poliții municipale, orășenești sau de stațiune.)

□ A fost ridicat permisul de conducere seria.......... nr............

Prezentul proces-verbal ține loc de dovadă înlocuitoare.

□ Nu a fost ridicat permisul de conducere, deoarece persoana nu avea documentul asupra sa.

Pentru care am încheiat prezentul proces-verbal în două exemplare.